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Aplicación de Cobertura Individual

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Formulario de Aplicación

Al enviar esta solicitud, usted declara que tiene permiso de todas las personas cuya información está en la solicitud para enviar su información al Mercado y recibir cualquier comunicación sobre su elegibilidad e inscripción y leer la declaración de la Ley de Privacidad adjunta. Reconozco que estoy proporcionando información correcta y precisa con respecto a los salarios y todos los ingresos que yo mismo, mi cónyuge y mis dependientes declaramos ante el IRS cada año.

También reconozco que no fui coaccionado de ninguna manera para ingresar la información incorrecta para que mi familia y yo podamos obtener una ventaja de la ley de “Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio”. Acepto que he entendido la información proporcionada por la agencia y que estoy en su sano juicio. No tengo ningún impedimento de salud, como demencia o enfermedad de Alzheimer, que me impida elegir con precisión el plan de salud adecuado.

Esta declaración proporciona el aviso requerido por la Ley de Privacidad de 1974 (5 U.S.C.§ 552a (e) (3)). Puede obtener más información sobre cómo manejamos su información en: https://www.healthcare.gov/how-we-use-your-data.

Asesurado Principal

Esposo(a)

Información Personal - Solicitante Principal

Información Laboral- Solicitante Principal

Información Inmigración - Solicitante Principal

Información Personal - Beneficiario 1

Información Laboral - Beneficiario 1

Información Inmigración - Beneficiario 1

Información Personal - Beneficiario 2

Información Laboral - Beneficiario 2

Información Inmigración - Beneficiario 2

Información Personal - Beneficiario 3

Información Laboral - Beneficiario 3

Información Inmigración - Beneficiario 3

Información Personal - Beneficiario 4

Información Laboral - Beneficiario 4

Información Inmigración - Beneficiario 4

Información Personal - Beneficiario 5

Información Laboral - Beneficiario 5

Información Inmigración - Beneficiario 5

Si tu asesor de TuSeguroMedico.com te solicitó adjuntar archivos, utiliza la siguiente opción. (30MB Máx por archivo)

Declaración de la ley de privacidad Declaración de la Ley de Privacidad Permiso para la información enviada: Al enviar esta solicitud, usted declara que tiene permiso de todas las personas cuya información está en la solicitud para enviar su información al Mercado y recibir cualquier comunicación sobre su elegibilidad e inscripción. Declaración de la Ley de Privacidad: vigente a partir del 1 de octubre de 2013. Estamos autorizados a recopilar información de identificación personal (PII) en este formulario y cualquier documentación de respaldo, incluidos los números de seguro social de usted por parte de los agentes de Panel Development Partners Agency. Toda la información que recopilamos es sobre usted y las otras personas enumeradas en este formulario para determinar la elegibilidad para: (1) inscripción en un plan de salud calificado a través del Mercado Federal de Seguros de Salud, (2) programas de asequibilidad de seguros (como Medicaid, CHIP, pago de los créditos fiscales de prima y reducciones de costos compartidos) y (3) certificaciones de exención del requisito de responsabilidad individual. Como parte de ese proceso, verificaremos la información proporcionada en el formulario, nos comunicaremos con usted o su representante autorizado y, finalmente, proporcionaremos la información al plan de salud que seleccione para que puedan inscribir a cualquier persona elegible en un plan de salud o seguro calificado. programa de asequibilidad. También usaremos la información proporcionada como parte del funcionamiento continuo del Mercado, incluidas actividades como verificar la elegibilidad continua para todos los programas, procesar apelaciones, informar y administrar los programas de asequibilidad del seguro para las personas elegibles, realizar actividades de supervisión y control de calidad, combatir el fraude y responder a cualquier inquietud sobre la seguridad o confidencialidad de la información. Si bien proporcionar la información solicitada (incluidos los números de seguro social) es voluntario, no proporcionarla puede retrasar o impedir su capacidad para obtener cobertura médica a través del Mercado, el pago por adelantado de los créditos fiscales de la prima, las reducciones de costos compartidos o una exención del pago de responsabilidad compartida. Si no tiene una exención del pago de responsabilidad compartida y no mantiene la cobertura médica elegible durante tres meses o más durante el año, puede estar sujeto a una multa.

Si no proporciona la información correcta en este formulario o, a sabiendas y deliberadamente, proporciona información falsa o fraudulenta, puede estar sujeto a una sanción y otras acciones de aplicación de la ley. Para verificar y procesar las solicitudes, determinar la elegibilidad y operar el Mercado, necesitaremos compartir la información seleccionada que recibimos fuera de CMS, que incluye: 1. Otras agencias federales (como el Servicio de Impuestos Internos, la Administración del Seguro Social y el Departamento de Seguridad Nacional), agencias estatales (como Medicaid o CHIP) o agencias gubernamentales locales. Podemos utilizar la información que proporcione en los programas de comparación de computadoras con cualquiera de estos grupos para hacer determinaciones de elegibilidad, para verificar la elegibilidad continua para la inscripción en un plan de salud calificado o programas de beneficios federales, o para procesar apelaciones de determinaciones de elegibilidad. La información proporcionada por los solicitantes no se utilizará para fines de aplicación de la ley de inmigración; 2. Otras fuentes de verificación, incluidas las agencias de informes del consumidor; 3. Empleadores identificados en las solicitudes de determinación de elegibilidad; 4. Solicitantes / inscritos y representantes autorizados de solicitantes / inscritos; 5. Agentes, corredores y emisores de planes de salud calificados, según corresponda, que estén certificados por CMS que ayudan a los solicitantes / inscritos; 6. contratistas de CMS contratados para realizar una función para el mercado; y 7.
Cualquier otra persona según lo requiera la ley o lo permita el Aviso del Sistema de Registros de la Ley de Privacidad asociado con esta colección (Sistema de Intercambio de Seguros de Salud de CMS (HIX), Sistema de CMS No. 09-70-0560, según enmendado, 78 Registro Federal, 8538, 6 de marzo de 2013 y 78 Federal Register, 32256, 29 de mayo de 2013). Esta declaración proporciona el aviso requerido por la Ley de Privacidad de 1974 (5 U.S.C.§ 552a (e) (3)). Puede obtener más información sobre cómo manejamos su información en: https://www.healthcare.gov/how-we-use-your-data.