Preguntas Frecuentes

El Mercado de Seguros Médicos es la plataforma creada por la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (Affordable Care Act, ACA) para que las personas que no tienen cobertura por medio de un empleador, de Medicare o de Medicaid puedan comprar una póliza de salud individual o familiar regulada por el gobierno federal. En Florida y en la mayoría de los estados, el Mercado opera a través de HealthCare.gov; otros veinte estados y el Distrito de Columbia administran su propio Mercado estatal. Puede inscribirse toda persona que viva en los Estados Unidos, sea ciudadana estadounidense, nacional o tenga una presencia legal reconocida, no esté encarcelada y no tenga derecho a Medicare. Durante el período de inscripción abierta para la cobertura de 2026, 23.1 millones de personas seleccionaron un plan en todo el país y Florida fue, una vez más, el estado con mayor inscripción, con 4,538,772 selecciones de plan, según los informes oficiales de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

Para los estados que utilizan HealthCare.gov, entre ellos Florida, el período de inscripción abierta para la cobertura de 2027 comienza el 1 de noviembre de 2026 y termina el 15 de enero de 2027. Quien seleccione un plan a más tardar el 15 de diciembre de 2026 tendrá cobertura a partir del 1 de enero de 2027; quien lo haga entre el 16 de diciembre de 2026 y el 15 de enero de 2027 tendrá cobertura a partir del 1 de febrero de 2027. Conviene aclarar un punto que ha generado mucha confusión: una regla federal de 2025 pretendía acortar el período hasta el 15 de diciembre a partir de este año, pero un tribunal federal de distrito la anuló en junio de 2026 y los CMS confirmaron, en declaraciones de finales de julio de 2026, que el calendario completo de noviembre a enero se mantiene para esta temporada. Los Mercados estatales pueden tener fechas distintas.

Fuera del período de inscripción abierta, solo es posible inscribirse o cambiar de plan mediante un período especial de inscripción (Special Enrollment Period, SEP), que se activa cuando la persona experimenta un evento de vida calificado. En general, la persona dispone de 60 días a partir del evento para seleccionar un plan, y en el caso de la pérdida de cobertura puede solicitarlo hasta 60 días antes de que la cobertura anterior termine. Si no ocurre ningún evento calificado, la persona deberá esperar al siguiente período de inscripción abierta. Las personas que califican para Medicaid o para el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP, en Florida administrado como Florida KidCare) pueden solicitar esos programas en cualquier momento del año.

Los eventos calificados más frecuentes son la pérdida involuntaria de una cobertura esencial mínima (por ejemplo, por despido, por reducción de horas, por cumplir 26 años y salir del plan de los padres, por terminar la cobertura de COBRA o por perder Medicaid), el matrimonio, el nacimiento o la adopción de un hijo, el cambio de residencia a un área donde se ofrecen planes distintos, siempre que la persona haya tenido cobertura en los 60 días previos a la mudanza, la obtención de un estatus migratorio elegible, la salida de prisión y la obtención de la ciudadanía. Dos aclaraciones importantes: el embarazo, por sí mismo, no es un evento calificado en HealthCare.gov (el nacimiento sí lo es), y la cancelación voluntaria de una póliza o la pérdida de cobertura por falta de pago de la prima no generan un período especial. En 2026 y 2027, el Mercado de Seguros exige la verificación de elegibilidad mediante documentos para la mayoría de los períodos especiales de inscripción.

El crédito fiscal para la prima (Premium Tax Credit) es un subsidio federal que reduce la prima mensual de la póliza y que, en la práctica, se adelanta directamente a la aseguradora cada mes; por eso se le conoce como crédito fiscal anticipado (APTC). Su cálculo parte de dos elementos: el costo del segundo plan Plata de menor precio disponible en el área de residencia y la contribución que la ley espera que el hogar pague según su ingreso. El crédito es la diferencia entre ambos. Para la cobertura de 2026, la contribución esperada va desde el 2.10 por ciento del ingreso del hogar (para ingresos inferiores al 133 por ciento del nivel federal de pobreza) hasta el 9.96 por ciento (entre el 300 y el 400 por ciento), según el Procedimiento de Ingresos 2025-25 del Servicio de Impuestos Internos (IRS). Para la cobertura de 2027, el Procedimiento de Ingresos 2026-26 fija el rango entre el 2.15 y el 10.22 por ciento. Si la persona elige un plan más caro que el de referencia, paga la diferencia; si elige uno más barato, el crédito se limita al costo real de la prima.

Sala de Emergencia en un Hospital: La sala de emergencia de un hospital está diseñada para brindar atención médica inmediata a pacientes que enfrentan situaciones médicas graves o potencialmente mortales.

Algunos ejemplos de emergencias que se tratan en la sala de emergencias incluyen ataques cardíacos, accidentes automovilísticos graves, dificultades respiratorias severas, heridas graves, hemorragias importantes y otros problemas de salud que requieren atención inmediata.

Características de la sala de emergencia en un hospital:

• Personal médico altamente capacitado y especializado.
• Capacidad para realizar intervenciones médicas y quirúrgicas complejas.
• Disponibilidad de equipos médicos avanzados y de tecnología de alta gama.
• Atención las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
• Costos más altos que los de los centros de atención de urgencias.

Centro de Atención de Urgencias (Urgent Care): Los centros de atención de urgencias (urgent care) son establecimientos médicos que ofrecen atención médica para problemas de salud que requieren atención inmediata, pero no se consideran amenazantes para la vida. Son útiles cuando el problema de salud no es lo suficientemente grave como para requerir la intervención inmediata de una sala de emergencia en un hospital.

Características de un centro de atención de urgencias:

• Personal médico calificado para brindar atención de urgencia.
• Capacidad para tratar lesiones menores, dolencias comunes y enfermedades no críticas.
• Atención las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
• Servicio sin cita previa o con tiempos de espera más cortos que en las salas de emergencia.
• Costos más bajos que en las salas de emergencia.

Es importante comprender cuándo es apropiado acudir a la sala de emergencias de un hospital y cuándo es más adecuado acudir a un centro de atención de urgencias.

En caso de emergencias que amenacen la vida, siempre se debe buscar atención médica en la sala de emergencias. Sin embargo, si el problema de salud no es una emergencia vital, un centro de atención de urgencias puede ser una opción más rápida y económica para recibir atención médica oportuna.

Bajo la ley vigente, el crédito fiscal está disponible para hogares con ingresos entre el 100 y el 400 por ciento del nivel federal de pobreza (FPL). La cobertura de 2026 se mide con las guías de pobreza de 2025: 15,650 dólares anuales para una persona y 32,150 dólares para una familia de cuatro, de modo que el 400 por ciento equivale a 62,600 y 128,600 dólares, respectivamente. La cobertura de 2027 se mide con las guías de pobreza de 2026, publicadas por el Departamento de Salud y Servicios Humanos el 15 de enero de 2026: 15,960 dólares para una persona, 21,640 para dos, 27,320 para tres y 33,000 para una familia de cuatro, con 5,680 dólares adicionales por cada persona más. En consecuencia, para 2027 el 400 por ciento equivale a 63,840 dólares para una persona y 132,000 dólares para una familia de cuatro. Estas cifras aplican a los 48 estados contiguos, incluido Florida.

Los créditos fiscales ampliados que creó la Ley del Plan de Rescate Estadounidense de 2021 y que extendió la Ley de Reducción de la Inflación hasta 2025 expiraron el 31 de diciembre de 2025. Esos créditos eliminaban el tope del 400 por ciento del nivel federal de pobreza y limitaban la contribución del hogar a un máximo del 8.5 por ciento de su ingreso. La Cámara de Representantes aprobó el 8 de enero de 2026, por 230 votos contra 196, una extensión de tres años, pero el Senado no la ha aprobado y, a la fecha de esta publicación, no existe ninguna ley que restablezca los subsidios ampliados para 2026 ni para 2027. El efecto fue inmediato: según el informe de inscripción de los CMS, la prima promedio que pagan los inscritos después del crédito pasó de 113 dólares mensuales en 2025 a 178 dólares en 2026. Cualquier cambio legislativo posterior modificaría estas condiciones; por ello recomendamos verificar la situación con la agencia antes de inscribirse.

El acantilado del 400 por ciento del FPL es el punto a partir del cual el hogar pierde por completo el crédito fiscal de la prima. Con la ley vigente, un hogar cuyo ingreso supere el 400 por ciento del nivel federal de pobreza, aunque sea por un solo dólar, no recibe subsidio alguno y debe pagar la prima íntegra. Esto significa que un aumento de ingreso relativamente pequeño puede provocar la pérdida de miles de dólares en crédito y, si el crédito se recibió por adelantado, la obligación de devolverlo al presentar la declaración de impuestos. Por esta razón, la estimación del ingreso anual y su actualización oportuna son especialmente importantes para quienes se encuentran cerca de ese umbral.

Elegir un seguro de salud es una decisión importante que puede tener un impacto significativo en tu bienestar y finanzas. Aquí tienes algunas consideraciones clave para ayudarte a tomar una decisión informada al elegir tu seguro de salud:

1. Necesidades de atención médica: Evalúa tus necesidades personales y las de tu familia en términos de atención médica. Considera factores como enfermedades crónicas, medicamentos recetados, visitas al médico, atención preventiva y cualquier necesidad especial que puedas tener.
2. Tipo de plan: Familiarízate con los diferentes tipos de planes de salud disponibles, como HMO (Organización de Mantenimiento de la Salud), PPO (Organización de Proveedores Preferidos), POS (Punto de Servicio), entre otros. Cada tipo de plan tiene características y redes de proveedores diferentes.
3. Red de proveedores: Verifica si los médicos, hospitales y especialistas que prefieres están incluidos en la red de proveedores del plan que estás considerando. Consultar a tus médicos actuales puede ser útil para asegurarte de que estén cubiertos por el nuevo seguro.
4. Costos: Examina los costos asociados con el plan, como primas mensuales, deducibles, copagos y coseguros. Asegúrate de entender cómo funcionan estos costos y cómo se aplican a tus necesidades médicas.
5. Gastos máximos de bolsillo: Considera el gasto máximo de bolsillo anual permitido por el plan. Esto representa el límite máximo que tendrías que pagar de tu bolsillo en un año antes de que el seguro cubra el 100% de los gastos cubiertos.
6. Cobertura de medicamentos recetados: Si tomas medicamentos con regularidad, verifica si los medicamentos recetados específicos están cubiertos por el plan y cuáles son los costos asociados.
7. Beneficios adicionales: Algunos planes ofrecen beneficios adicionales, como cobertura para terapias alternativas, atención dental o de visión. Evalúa si estos beneficios son importantes para ti.
8. Calidad de atención: Investiga la calidad de la atención de las compañías de seguros que estás considerando. Puedes buscar reseñas y calificaciones de aseguradoras y conocer las experiencias de otros asegurados.
9. Acceso a servicios de telemedicina: La disponibilidad de servicios de telemedicina puede ser conveniente para consultas médicas en línea, especialmente en situaciones de emergencia o cuando la atención presencial no es posible.
10. Exclusiones y limitaciones: Revisa las exclusiones y limitaciones del plan para comprender qué servicios médicos específicos podrían no estar cubiertos.
11. Asistencia al cliente: Asegúrate de que la compañía de seguros brinde un buen servicio al cliente y esté disponible para responder tus preguntas y preocupaciones.
12. Compatibilidad con programas gubernamentales: Si eres elegible para programas gubernamentales como Medicaid o Medicare, verifica cómo el plan de salud se integra con estos programas.

Recuerda que cada persona tiene necesidades de atención médica únicas, por lo que es esencial que elijas un seguro de salud que se ajuste a tus necesidades específicas y situación financiera. No dudes en contactar a representantes de compañías de seguros y hacer preguntas para asegurarte de comprender completamente las opciones disponibles y tomar una decisión informada.

El Mercado utiliza el ingreso bruto ajustado modificado (MAGI) del hogar fiscal, que corresponde al ingreso bruto ajustado de la declaración federal más tres partidas que normalmente no se gravan: los beneficios del Seguro Social no tributables, los intereses exentos de impuestos y el ingreso del extranjero excluido. El hogar fiscal incluye al contribuyente, a su cónyuge si presentan declaración conjunta y a todos los dependientes reclamados en la declaración, tengan o no cobertura del Mercado. Se toma el ingreso proyectado para el año de cobertura, no el del año anterior, aunque la declaración de impuestos más reciente se usa como referencia para verificar la estimación. Los ingresos por trabajo por cuenta propia se consideran netos de los gastos del negocio.

La persona debe reportar al Mercado cualquier cambio en los ingresos, en el tamaño del hogar o en el acceso a otra cobertura dentro de los 30 días siguientes, de manera que el crédito anticipado se ajuste y se evite una deuda al final del año. Al presentar la declaración de impuestos, el IRS compara el crédito recibido por adelantado con el crédito al que la persona realmente tenía derecho según su ingreso final; ese proceso se llama conciliación. Si recibió más de lo debido, la diferencia se devuelve con la declaración. Es fundamental saber que la ley presupuestaria federal de julio de 2025 (Public Law 119-21) eliminó los topes de devolución que protegían a los hogares de menores ingresos; a partir del año fiscal 2026, la totalidad del exceso de crédito anticipado debe devolverse, sin límite. Si recibió menos de lo debido, el IRS le reembolsa la diferencia.

El Formulario 1095-A es la declaración que el Mercado envía a cada inscrito, generalmente antes del 31 de enero, con el detalle mensual de la prima pagada, del plan de referencia y del crédito anticipado recibido. Con esa información se completa el Formulario 8962, que se adjunta a la declaración federal para conciliar el crédito. Toda persona que recibió crédito anticipado está obligada por ley a presentar la declaración federal con el Formulario 8962; además, los matrimonios deben declarar en conjunto para conservar el derecho al crédito, salvo excepciones por violencia doméstica o abandono. En cuanto a las consecuencias administrativas, los CMS anunciaron el 22 de julio de 2026 que, por orden judicial, los Mercados dejaron de negar o retirar el crédito anticipado por no haber conciliado años anteriores durante los años de plan 2026 y 2027; sin embargo, la obligación legal de presentar la declaración y conciliar se mantiene intacta, y se espera que a partir de 2028 vuelva a aplicarse una regla de pérdida del crédito tras un año sin conciliar, conforme a la ley federal de 2025.

Las reducciones de costos compartidos (Cost-Sharing Reductions, CSR) son un segundo tipo de ayuda financiera que disminuye el deducible, los copagos, el coaseguro y el máximo gasto de bolsillo de la póliza. Solo se aplican cuando la persona elige un plan de la categoría Plata y su ingreso se encuentra entre el 100 y el 250 por ciento del nivel federal de pobreza. Existen tres niveles: para ingresos entre el 100 y el 150 por ciento, el plan Plata cubre en promedio el 94 por ciento de los costos; entre el 150 y el 200 por ciento, el 87 por ciento; y entre el 200 y el 250 por ciento, el 73 por ciento. Para muchas familias de ingresos moderados, un plan Plata con reducciones de costos compartidos ofrece una cobertura superior a la de un plan Oro a un costo menor. Estas reducciones no se concilian en la declaración de impuestos.

Las categorías de metal indican el valor actuarial del plan, es decir, el porcentaje promedio de los costos médicos cubiertos que paga la aseguradora para una población estándar. Un plan Bronce cubre aproximadamente el 60 por ciento, un plan Plata el 70 por ciento, un plan Oro el 80 por ciento y un plan Platino el 90 por ciento; el resto corresponde al asegurado por medio del deducible, los copagos y el coaseguro. Las categorías no reflejan la calidad de la atención médica ni la amplitud de la red de proveedores, sino el reparto de costos. En general, a mayor categoría, mayor prima mensual y menores costos al utilizar los servicios. Como referencia del comportamiento del mercado, en la inscripción para 2026 el 40 por ciento de los inscritos eligió un plan Bronce, el 43 por ciento un plan Plata y el 17 por ciento un plan Oro, según los CMS.

El máximo gasto de bolsillo es la cantidad máxima que el asegurado paga en un año de plan por servicios cubiertos dentro de la red, sumando el deducible, los copagos y el coaseguro. Una vez alcanzado, la aseguradora paga el 100 % de los servicios cubiertos durante el resto del año. No incluye la prima mensual, los servicios no cubiertos, la atención fuera de la red ni los cargos que superen el monto permitido. Para el año de plan 2026, ningún plan del Mercado puede exceder 10,600 dólares por persona ni 21,200 dólares por familia; para el año de plan 2027, los límites son 12,000 dólares por persona y 24,000 dólares por familia, conforme al Aviso de Parámetros de Beneficios y Pagos de los CMS. Muchos planes fijan límites inferiores a estos máximos.

El deducible es la cantidad que el asegurado paga por los servicios cubiertos antes de que la aseguradora comience a pagar, con la excepción de los servicios preventivos y de los servicios que el plan cubre con copago antes del deducible. El copago es una cantidad fija por servicio, por ejemplo, por una consulta médica o por una receta. El coaseguro es un porcentaje del costo permitido de un servicio que el asegurado paga después de cumplir el deducible, por ejemplo el 20 por ciento de una hospitalización. Los tres conceptos se acumulan hasta alcanzar el máximo gasto de bolsillo. Al comparar planes conviene revisar en el Resumen de Beneficios y Cobertura qué servicios están sujetos al deducible y cuáles no, pues dos planes con la misma prima pueden tener estructuras de costos muy distintas.

Todos los planes del Mercado deben cubrir diez categorías de beneficios esenciales de salud: servicios ambulatorios, servicios de emergencia, hospitalización, atención del embarazo, maternidad y recién nacido, servicios de salud mental y de trastornos por uso de sustancias, medicamentos recetados, servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación, servicios de laboratorio, servicios preventivos y de bienestar con manejo de enfermedades crónicas, y servicios pediátricos que incluyen atención dental y de la vista para menores. La cobertura dental y de la vista para adultos no es un beneficio esencial y se ofrece mediante pólizas separadas. Los planes no pueden imponer límites anuales ni vitalicios en dólares a los beneficios esenciales.

Sí, todos. Ninguna aseguradora del Mercado de Seguros puede negar la cobertura, cobrar una prima más alta ni excluir tratamientos por una condición de salud existente, incluido el embarazo, el cáncer, la diabetes o cualquier diagnóstico previo. La ley solo permite que la prima varíe por cuatro factores: la edad (la prima de una persona de 64 años no puede superar el triple de la de una de 21 años), la ubicación geográfica, el tamaño del hogar y el consumo de tabaco, por el cual la aseguradora puede cobrar hasta un 50 por ciento adicional, recargo que Florida permite y que no se cubre con el crédito fiscal. La cobertura es de emisión garantizada: toda persona elegible que solicite durante un período de inscripción válido debe ser aceptada.

Los planes del Mercado deben cubrir, sin deducible, copago ni coaseguro cuando se reciben dentro de la red, los servicios preventivos con calificación A o B del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF), las vacunas recomendadas por el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización y los servicios preventivos para mujeres y niños recomendados por la Administración de Recursos y Servicios de Salud. Esto incluye, entre otros, las pruebas de detección de cáncer de mama, de cuello uterino y colorrectal, las pruebas de presión arterial, colesterol y diabetes, los exámenes prenatales, los anticonceptivos y la profilaxis preexposición contra el VIH. El 27 de junio de 2025, en el caso Kennedy contra Braidwood Management, la Corte Suprema de los Estados Unidos confirmó por seis votos contra tres la validez constitucional de este requisito.

La diferencia está en la red de proveedores y en las reglas para utilizarla. Un plan HMO (organización de mantenimiento de la salud) exige elegir un médico de atención primaria, requiere referidos para ver especialistas y no cubre atención fuera de la red salvo en emergencias. Un plan EPO (organización de proveedores exclusivos) tampoco cubre fuera de la red, pero generalmente no exige referidos. Un plan PPO (organización de proveedores preferidos) permite atenderse fuera de la red con un costo mayor y no exige referidos. Un plan POS (punto de servicio) combina elementos de ambos. En Florida, la gran mayoría de los planes individuales del Mercado son HMO o EPO. Antes de inscribirse es indispensable verificar en el directorio de la aseguradora que los médicos y hospitales que la persona utiliza pertenezcan a la red del plan específico, ya que una misma aseguradora puede tener redes distintas según el plan. La Ley de Sorpresas Médicas (No Surprises Act), vigente desde 2022, protege al asegurado de facturas por atención de emergencia fuera de la red y por proveedores fuera de la red que atienden en hospitales dentro de la red.

Pueden inscribirse en un plan del Mercado los ciudadanos, los nacionales y las personas con presencia legal, categoría que incluye a los residentes permanentes, a los asilados y refugiados, a las personas con Estatus de Protección Temporal, a los titulares de visas de trabajo y de estudiante vigentes, a los solicitantes de asilo con permiso de trabajo y a otras categorías reconocidas. Las personas sin estatus migratorio no pueden inscribirse, aunque sí pueden solicitar cobertura para los miembros elegibles de su familia, por ejemplo los hijos ciudadanos, sin que ello afecte su propia situación. Desde el 25 de agosto de 2025, los beneficiarios de DACA dejaron de ser elegibles para inscribirse. En cuanto a los subsidios, la ley federal de julio de 2025 estableció dos restricciones: desde el 1 de enero de 2026, las personas con presencia legal e ingresos inferiores al 100 por ciento del nivel federal de pobreza que no califican para Medicaid por su estatus migratorio ya no reciben el crédito fiscal; y desde el 1 de enero de 2027, el crédito fiscal queda limitado a ciudadanos, residentes permanentes, migrantes de los Pactos de Libre Asociación y entrantes cubanos y haitianos. Los refugiados, asilados, titulares de TPS y otras categorías con presencia legal podrán seguir comprando un plan del Mercado, pero sin subsidio. A diferencia de Medicaid, el Mercado no impone un período de espera de cinco años a los residentes permanentes.

Florida es uno de los diez estados que no han ampliado Medicaid para adultos de bajos ingresos conforme a la ACA. En consecuencia, un adulto sin hijos menores dependientes que gane menos del 100 por ciento del nivel federal de pobreza no califica para Medicaid de Florida ni para el crédito fiscal del Mercado, situación conocida como la brecha de cobertura. Medicaid de Florida cubre principalmente a niños, a mujeres embarazadas y en posparto, a padres con ingresos muy bajos, a personas mayores de 65 años y a personas con discapacidad. Los niños de familias con ingresos superiores a los límites de Medicaid pueden calificar para Florida KidCare. La campaña ciudadana para llevar la expansión de Medicaid a las urnas se pospuso hasta la elección de 2028 tras la aprobación de la ley estatal HB 1205. Una persona en esta situación debe revisar con la agencia si existe alguna vía de elegibilidad para Medicaid, si sus hijos califican para Florida KidCare y si una proyección razonable de ingreso para el año de cobertura puede alcanzar el 100 por ciento del nivel federal de pobreza, lo que abriría el acceso al crédito fiscal.

Puede comprar un plan del Mercado en cualquier caso, pero el crédito fiscal solo está disponible si la cobertura del empleador no es asequible o no ofrece un valor mínimo. Para los años del plan que comienzan en 2026, la cobertura del empleador se considera asequible si la contribución del empleado para la cobertura individual de menor costo no supera el 9.96 por ciento del ingreso del hogar, según el Procedimiento de Ingresos 2025-25 del IRS. El valor mínimo se cumple cuando el plan cubre al menos el 60 % de los costos. Desde 2023, la asequibilidad para el cónyuge y los hijos se evalúa con el costo de la cobertura familiar, no con el de la cobertura individual, de modo que los familiares pueden calificar para el crédito aunque el empleado no califique. Si la cobertura del empleador cumple ambas pruebas, ningún miembro del hogar cubierto por esa oferta recibe crédito fiscal.

Una persona inscrita en la Parte A de Medicare no puede recibir el crédito fiscal para un plan del Mercado de Seguros y es ilegal que una aseguradora le venda un plan del Mercado a sabiendas de que tiene Medicare. Quien tiene un plan del Mercado y cumple 65 años debe inscribirse en Medicare durante su período inicial de inscripción y cancelar el plan del Mercado con efecto en la fecha en que comience Medicare, para evitar pagar dos coberturas y, sobre todo, para no incurrir en la penalidad permanente por inscripción tardía en la Parte B. El plan del Mercado de Seguros no se cancela automáticamente; el asegurado o su agente deben solicitar la terminación.

Un plan catastrófico es un plan del Mercado de Seguros con una prima mensual baja y un deducible muy alto, igual al máximo gasto de bolsillo del año. Cubre los diez beneficios esenciales de salud, los servicios preventivos sin costo y al menos tres consultas de atención primaria por año antes del deducible. Solo pueden comprarlo las personas menores de 30 años y quienes tengan una exención por dificultades económicas o por falta de asequibilidad aprobada por el Mercado. El crédito fiscal no puede aplicarse a un plan catastrófico. Desde el 1 de enero de 2026, la ley federal de julio de 2025 permite que los planes Bronce y catastróficos del Mercado se consideren planes de deducible alto compatibles con una cuenta de ahorros para la salud (HSA), lo que permite a sus titulares aportar a dicha cuenta con ventajas fiscales.

Los seguros de corto plazo y duración limitada (STLDI) son pólizas que no están sujetas a las protecciones de la ACA: pueden rechazar a solicitantes por su historial médico, excluir condiciones preexistentes, no cubrir maternidad, salud mental o medicamentos, e imponer límites en dólares. Según la regla federal vigente para las pólizas emitidas desde el 1 de septiembre de 2024, su plazo inicial no puede exceder tres meses y su duración total, incluidas renovaciones, no puede exceder cuatro meses, y la misma aseguradora no puede vender una nueva póliza a la misma persona dentro de los doce meses siguientes. No pueden pagarse con el crédito fiscal. Florida permite su venta. Son, por diseño, una cobertura puente para una brecha breve y no un sustituto de un plan del Mercado.

La cobertura no entra en vigor hasta que se pague la primera prima, por lo que es indispensable realizar ese pago inicial antes de la fecha de inicio. En los meses siguientes, la ley federal otorga a quienes reciben crédito fiscal anticipado y ya pagaron al menos una prima completa un período de gracia de tres meses consecutivos: durante el primer mes la aseguradora paga las reclamaciones, pero durante el segundo y el tercero puede suspender el pago hasta que se regularice la deuda, y si al final del tercer mes no se ha pagado la totalidad, la póliza se cancela con efecto retroactivo al final del primer mes. Para quienes no reciben crédito fiscal, aplica el período de gracia de la póliza conforme a la ley estatal; en Florida, el estatuto 627.608 exige un mínimo de diez días para pólizas de prima mensual, y muchas aseguradoras otorgan plazos mayores que deben verificarse en el contrato. La cancelación por falta de pago no genera un período especial de inscripción.

Durante el período de inscripción abierta puede cambiar de plan cuantas veces lo necesite hasta la fecha límite; el último plan seleccionado es el que entra en vigor. Una vez cerrado el período, solo puede cambiar de plan si califica para un período especial de inscripción y en ese caso el Mercado de Seguros aplica limitaciones de categoría: por regla general, quien ya tiene un plan del Mercado y activa un período especial debe permanecer en la misma categoría de metal, salvo excepciones como la incorporación de un nuevo dependiente o un cambio de elegibilidad para las reducciones de costos compartidos. Por eso la elección inicial durante la inscripción abierta debe hacerse con cuidado, revisando la red, los medicamentos cubiertos y la estructura de costos.

Si una persona inscrita no realiza ninguna acción durante el período de inscripción abierta, el Mercado la reinscribe automáticamente en el mismo plan o, si este desaparece, en uno similar de la misma aseguradora, y recalcula el crédito fiscal con la información disponible. Para 2027, la reinscripción automática se mantiene con las reglas tradicionales; la propuesta de cobrar una prima de cinco dólares a quienes fueran reinscritos sin confirmar su elegibilidad fue anulada por el tribunal federal. Sin embargo, la ley federal de julio de 2025 exige que, a partir de 2028, la elegibilidad para el crédito se verifique activamente antes de cada año de cobertura, lo que en la práctica pondrá fin a la reinscripción automática con subsidio. Por tres razones no conviene depender de la reinscripción automática: las primas y los planes de referencia cambian cada año y el crédito puede quedar desajustado; las redes y los formularios de medicamentos se modifican; y la persona pierde la oportunidad de comparar. En 2026, 10.7 millones de personas renovaron activamente su cobertura, un 15 por ciento más que el año anterior, según los CMS.

Inscribirse por medio de un agente o corredor con licencia no tiene costo para el consumidor: la aseguradora paga la compensación del agente y la prima es exactamente la misma que si la persona se inscribiera directamente en HealthCare.gov. El agente debe tener licencia vigente en el estado, estar registrado ante los CMS con su número nacional de productor (NPN) y completar la capacitación anual del Mercado federal. Desde 2024, la regulación federal obliga al agente a documentar el consentimiento del consumidor antes de acceder a su solicitud y a revisar con la persona la exactitud de la información de elegibilidad antes de enviarla. Nadie puede inscribir ni cambiar el plan de una persona sin su autorización. En Florida, la licencia de cualquier agente y de cualquier agencia puede verificarse en el portal del Departamento de Servicios Financieros. Un agente no forma parte del gobierno ni del Mercado de Seguros; es un profesional independiente regulado por el estado en donde está licenciado para comercializar estos productos.

Las tarifas definitivas para 2027 se publican en HealthCare.gov al iniciarse la inscripción abierta el 1 de noviembre de 2026, una vez aprobadas por la Oficina de Regulación de Seguros de Florida. Antes de esa fecha solo existen las solicitudes de aumento presentadas por las aseguradoras. Según la compilación de solicitudes publicada por healthinsurance.org a partir de los expedientes federales de revisión de tarifas, el aumento promedio propuesto para el mercado individual de Florida es del 15.9 por ciento, y la mediana nacional es de aproximadamente el 15 por ciento. Conviene entender que el aumento de la tarifa bruta no equivale al aumento de lo que paga el asegurado: para quienes reciben crédito fiscal, el crédito crece junto con el plan de referencia y absorbe la mayor parte del aumento, mientras que quienes superan el 400 por ciento del nivel federal de pobreza pagan la totalidad del incremento. Por ello, en 2027 será más importante que nunca comparar activamente los planes disponibles en el condado de residencia en lugar de renovar sin revisar.

Medicare Advantage, también llamado Parte C de Medicare, es la modalidad mediante la cual una aseguradora privada contratada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) administra los beneficios de la Parte A (hospitalaria) y de la Parte B (médica) del beneficiario, y en la gran mayoría de los casos incorpora también la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D. El plan recibe un pago mensual del gobierno federal por cada afiliado y, a cambio, asume la responsabilidad de cubrir todos los servicios que Medicare Original cubre, aunque con sus propias reglas de red, autorización y costos compartidos. Según el análisis de KFF de 2026, el 55 por ciento de los beneficiarios elegibles de Medicare está inscrito en un plan Medicare Advantage, y el crecimiento anual fue de aproximadamente 1.1 millones de personas entre 2025 y 2026. En Florida, de acuerdo con la hoja informativa estatal de los CMS del 28 de septiembre de 2026, hay 5,334,437 personas inscritas en Medicare, y para 2027 se ofrecen 560 planes Medicare Advantage en el estado, frente a 611 en 2026.

Medicare Original (Partes A y B) es administrado directamente por el gobierno federal, permite acudir a cualquier médico u hospital del país que acepte Medicare, no exige referidos ni redes, y no tiene un máximo anual de gasto de bolsillo: el beneficiario paga el 20 por ciento de la mayoría de los servicios de la Parte B sin límite, salvo que tenga una póliza Medigap. Medicare Advantage, en cambio, funciona a través de una red de proveedores contratada por la aseguradora, suele requerir referidos y autorizaciones previas, y establece por ley un máximo gasto de bolsillo anual para los servicios de las Partes A y B. Además, la mayoría de los planes Medicare Advantage integra la cobertura de medicamentos y ofrece beneficios suplementarios que Medicare Original no incluye, como cobertura dental, de la vista o de audición. La elección entre ambos modelos depende de la red de médicos que la persona utiliza, de su presupuesto para primas frente a costos de uso y de su tolerancia a las reglas de gestión del plan.

Puede inscribirse cualquier persona que tenga la Parte A y la Parte B de Medicare, resida en el área de servicio del plan y sea ciudadana estadounidense o tenga presencia legal en el país. Desde 2021, las personas con enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) también pueden inscribirse en cualquier plan Medicare Advantage de su área. El afiliado debe seguir pagando la prima de la Parte B; algunos planes ofrecen una reducción de esa prima como beneficio adicional. No existen exclusiones por condiciones preexistentes ni se requiere evaluación médica para inscribirse.

La prima mensual estándar de la Parte B es de 202.90 dólares en 2026, con un deducible anual de 283 dólares, según el anuncio de los CMS del 14 de noviembre de 2025. Para 2027, el Informe de los Fideicomisarios de Medicare de 2026, publicado en junio de 2026, proyecta una prima estándar de la Parte B de aproximadamente 209.50 dólares mensuales y un deducible de aproximadamente 292 dólares; ambas cifras son proyecciones, no montos oficiales, y los CMS anunciarán los valores definitivos de 2027 previsiblemente en noviembre de 2026. La prima de la Parte B se paga aun cuando la persona esté inscrita en Medicare Advantage, porque el plan sustituye la forma de recibir los beneficios, no la obligación de contribuir al programa.

El IRMAA (monto de ajuste mensual relacionado con el ingreso) es un recargo que la Administración del Seguro Social añade a las primas de la Parte B y de la Parte D cuando el ingreso bruto ajustado modificado del beneficiario supera ciertos umbrales. Para 2026, el recargo se aplica a quienes declararon más de 109,000 dólares como contribuyentes individuales o más de 218,000 dólares en declaración conjunta, con base en la declaración de impuestos de 2024, es decir, dos años antes. Se calcula en cinco tramos de ingreso y, en el tramo más alto, la prima total de la Parte B alcanza 689.90 dólares mensuales en 2026. El IRMAA de la Parte D se paga directamente a Medicare, no al plan. Si el ingreso disminuyó por un evento de vida como la jubilación, el divorcio o la viudez, el beneficiario puede solicitar una reconsideración al Seguro Social mediante el formulario SSA-44.

Existen tres períodos ordinarios. El período de inscripción inicial dura siete meses: los tres meses anteriores al mes en que la persona cumple 65 años, el mes del cumpleaños y los tres meses siguientes. El período de inscripción anual, también conocido como período de elección anual, va del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año, y los cambios realizados entran en vigor el 1 de enero siguiente; para la cobertura de 2027, ese período corre del 15 de octubre al 7 de diciembre de 2026. Por último, el período de inscripción abierta de Medicare Advantage, del 1 de enero al 31 de marzo, permite a quien ya está en un plan Medicare Advantage cambiarse una sola vez a otro plan Medicare Advantage o regresar a Medicare Original con un plan de medicamentos independiente. Quien tiene Medicare Original no puede usar este último período para pasar a Medicare Advantage.

Los períodos especiales más frecuentes son el cambio de residencia fuera del área de servicio del plan, la pérdida de la cobertura de un empleador, la entrada o salida de una institución de cuidados a largo plazo, la terminación del contrato del plan con Medicare y la obtención o pérdida de Medicaid o de la Ayuda Adicional (Extra Help). Desde el 8 de diciembre hasta el 30 de noviembre del año siguiente, cualquier beneficiario puede cambiarse una vez a un plan con calificación de cinco estrellas disponible en su área. Para las personas con doble elegibilidad y para quienes reciben la Ayuda Adicional, la regla federal vigente desde el 1 de enero de 2025 reemplazó el antiguo período trimestral por dos períodos mensuales: uno que permite salir de un plan Medicare Advantage para inscribirse en un plan independiente de medicamentos, y otro, llamado período especial de atención integrada, que permite a las personas con doble elegibilidad plena inscribirse cada mes en un plan D-SNP integrado (FIDE SNP, HIDE SNP o plan integrado aplicable) alineado con su plan de Medicaid. Esa misma regla eliminó la posibilidad de cambiar libremente de un plan Medicare Advantage a otro cada trimestre.

El máximo gasto de bolsillo es el límite anual de lo que el afiliado paga en deducibles, copagos y coaseguros por los servicios cubiertos de las Partes A y B; una vez alcanzado, el plan paga el 100 por ciento de esos servicios por el resto del año. No incluye la prima de la Parte B, la prima del plan ni los costos de medicamentos de la Parte D, que tienen su propio límite. Para 2026, los CMS fijaron el máximo permitido en 9,250 dólares para servicios dentro de la red y en 13,900 dólares para la combinación de servicios dentro y fuera de la red en planes PPO. Para 2027, conforme al memorando de revisión de ofertas de la Parte C del 22 de abril de 2026, los límites suben a 9,850 dólares dentro de la red y 14,800 dólares combinados. Cada plan puede fijar un límite inferior; en 2026, el límite promedio ponderado por inscripción fue de 5,421 dólares dentro de la red según KFF y el límite mediano de las ofertas pasó de 6,500 dólares en 2026 a 7,100 dólares en 2027 según el archivo de planes de los CMS.

Muchos planes Medicare Advantage no cobran una prima mensual adicional a la de la Parte B, porque el pago que reciben de Medicare financia la cobertura. Según el comunicado de los CMS del 1 de octubre de 2026, la prima promedio ponderada por inscripción de los planes Medicare Advantage bajará de 14.37 dólares mensuales en 2026 a 12.00 dólares en 2027, y aproximadamente ocho de cada diez afiliados podrán permanecer en su plan actual con la misma prima o una menor. En Florida, la prima promedio de los planes Medicare Advantage pasa de 1.83 dólares en 2026 a 2.13 dólares en 2027, y el 100 por ciento de los beneficiarios tiene acceso a un plan sin prima adicional. La prima, sin embargo, no es el indicador más importante: los copagos, el máximo gasto de bolsillo y la red determinan el costo real de un año con enfermedad.

Los tipos principales son el HMO (organización de mantenimiento de la salud), que exige médico de atención primaria, referidos para especialistas y uso exclusivo de la red salvo emergencias; el HMO-POS (punto de servicio), que es un HMO con cobertura limitada fuera de la red para ciertos servicios; el PPO (organización de proveedores preferidos), que permite atenderse fuera de la red pagando más y generalmente sin referidos; el PFFS (pago por servicio privado), menos común, que permite acudir a cualquier proveedor que acepte las condiciones del plan; y los planes de necesidades especiales (SNP), reservados a poblaciones específicas. En Florida predominan los HMO, con una presencia creciente de PPO en los condados más poblados. El tipo de plan determina la flexibilidad para elegir médicos y el costo de usar proveedores fuera de la red.

Los planes de necesidades especiales son planes Medicare Advantage que limitan su inscripción a tres grupos definidos por ley. Los D-SNP (planes de necesidades especiales para personas con doble elegibilidad) atienden a quienes tienen Medicare y Medicaid. Los C-SNP (planes para condiciones crónicas) atienden a personas con diagnósticos específicos como diabetes, insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar crónica o ciertas condiciones cardiovasculares, y requieren que un médico confirme el diagnóstico. Los I-SNP (planes institucionales) atienden a quienes viven en centros de cuidados a largo plazo o requieren ese nivel de atención en su hogar. Todos los SNP deben operar con un modelo de atención aprobado por los CMS que incluye evaluación de riesgos, plan de cuidado individualizado y coordinación de la atención. Según KFF, casi uno de cada cuatro afiliados a Medicare Advantage (23 por ciento) está en un SNP en 2026, y los SNP representaron el 85 por ciento del crecimiento neto de la inscripción entre 2025 y 2026; la inscripción en C-SNP creció un 45 por ciento en ese período.

Una persona tiene doble elegibilidad cuando califica simultáneamente para Medicare, por edad o discapacidad, y para Medicaid, por ingresos y recursos limitados. Medicaid actúa como pagador secundario y puede cubrir las primas, los deducibles y los copagos de Medicare, así como servicios que Medicare no cubre, por ejemplo cuidados a largo plazo. Un D-SNP coordina ambas coberturas y, en los planes integrados, una sola organización administra los beneficios de Medicare y de Medicaid. La doble elegibilidad puede ser plena, cuando la persona recibe todos los beneficios de Medicaid, o parcial, cuando solo recibe ayuda con los costos de Medicare a través de un Programa de Ahorros de Medicare. En Florida, la elegibilidad para Medicaid de las personas mayores y con discapacidad la determina el Departamento de Niños y Familias (DCF) a través del sistema ACCESS. Los D-SNP no están disponibles para quienes no tengan Medicaid verificado y la pérdida de Medicaid activa un período de gracia y un período especial de inscripción.

Los Programas de Ahorros de Medicare (MSP) son cuatro programas administrados por Medicaid de cada estado que ayudan a pagar los costos de Medicare a personas de ingresos limitados. El programa QMB (Beneficiario Calificado de Medicare) paga las primas de la Parte A y de la Parte B y todos los deducibles, coaseguros y copagos de Medicare, y prohíbe a los proveedores facturar al beneficiario por servicios cubiertos. El programa SLMB (Beneficiario de Medicare de Bajos Ingresos Especificado) paga únicamente la prima de la Parte B. El programa QI (Individuo Calificado) también paga la prima de la Parte B, con fondos limitados y asignación anual. El programa QDWI (Individuo Discapacitado y Trabajador Calificado) paga la prima de la Parte A a ciertas personas con discapacidad que regresaron a trabajar. Los límites de ingreso se expresan como porcentajes del nivel federal de pobreza: hasta el 100 por ciento para QMB, entre el 100 y el 120 por ciento para SLMB, entre el 120 y el 135 por ciento para QI y hasta el 200 por ciento para QDWI, con límites de recursos adicionales. Quien califica para cualquiera de ellos recibe automáticamente la Ayuda Adicional (Extra Help), el subsidio federal que reduce las primas, los deducibles y los copagos de la Parte D. Según los CMS, solo cerca de la mitad de las personas elegibles para estos programas están inscritas. En Florida, el 23.50 por ciento de quienes tienen un plan independiente de medicamentos recibe la Ayuda Adicional.

La mayoría de los planes Medicare Advantage incluye la Parte D (planes MA-PD). Quien se inscribe en un HMO o PPO de Medicare Advantage no puede contratar un plan independiente de medicamentos; si lo hace, queda desafiliado automáticamente del plan Medicare Advantage. En 2026, el beneficio estándar de la Parte D tiene un deducible máximo de 615 dólares y un límite anual de gasto de bolsillo de 2,100 dólares para medicamentos cubiertos, tras el cual el afiliado no paga nada más por sus medicamentos cubiertos durante el resto del año. Para 2027, el Anuncio de Tarifas de los CMS del 6 de abril de 2026 fija el deducible máximo en 700 dólares y el límite anual en 2,400 dólares. El costo de la insulina cubierta está limitado a 35 dólares por suministro mensual, y el Plan de Pago de Medicamentos Recetados de Medicare permite distribuir los costos de bolsillo en pagos mensuales a lo largo del año. Cada plan tiene su propio formulario, por lo que es indispensable verificar que cada medicamento que la persona toma esté cubierto y en qué nivel antes de inscribirse.

Los planes Medicare Advantage pueden ofrecer beneficios que Medicare Original no cubre: atención dental, lentes y exámenes de la vista, audífonos, productos de venta libre, transporte a citas médicas, programas de acondicionamiento físico, comidas tras una hospitalización y, para afiliados con condiciones crónicas, beneficios suplementarios especiales (SSBCI) como ayuda con alimentos o servicios públicos. Estos beneficios varían enormemente entre planes, tienen límites de monto, redes y reglas de uso propias, y pueden cambiar cada año. Desde 2026, los planes deben enviar a mitad de año un aviso personalizado a cada afiliado sobre los beneficios suplementarios que no ha utilizado. Al evaluar un plan, el beneficio suplementario debe considerarse después de la red de médicos, la cobertura de medicamentos y el máximo gasto de bolsillo, nunca antes; un beneficio atractivo no compensa un plan cuya red no incluye al especialista que la persona necesita.

La autorización previa es el requisito de que el plan apruebe un servicio, un procedimiento o un medicamento antes de que se preste y es una de las diferencias operativas más importantes respecto de Medicare Original, que casi no la utiliza. La regla federal vigente desde 2024 obliga a los planes Medicare Advantage a aplicar los mismos criterios de cobertura de Medicare Original, a respetar una aprobación durante el tiempo médicamente razonable y a otorgar un período de transición de al menos 90 días a quien cambia de plan en medio de un tratamiento activo. Si el plan niega un servicio, el afiliado tiene derecho a una decisión por escrito con las razones, a una apelación interna acelerada cuando la salud lo exige, y a cuatro niveles adicionales de revisión independiente, el primero de ellos ante una entidad de revisión externa contratada por los CMS. Las denegaciones deben ser revisadas por un médico con la especialidad pertinente.

Las redes de Medicare Advantage pueden cambiar durante el año de contrato: un médico o un sistema hospitalario puede terminar su acuerdo con la aseguradora. En ese caso, el plan debe notificar por escrito a los afiliados afectados con antelación, debe garantizar la continuidad de la atención para tratamientos en curso conforme a su política de transición y debe seguir cumpliendo los estándares federales de adecuación de red, que fijan tiempos y distancias máximas por especialidad y por condado. Si la salida de un proveedor supone un cambio significativo de red, los CMS pueden otorgar un período especial de inscripción a los afiliados afectados, decisión que se toma caso por caso. Por esta razón, al elegir un plan conviene verificar no solo que el médico esté en la red, sino también qué hospitales y qué grupos médicos la componen, y revisar esa información cada período de inscripción anual.

Todos los planes Medicare Advantage deben cubrir la atención de emergencia y la atención de urgencia en cualquier lugar de los Estados Unidos, sin importar la red. La atención rutinaria fuera del área de servicio depende del tipo de plan: un HMO generalmente no la cubre, un HMO-POS la cubre con límites y un PPO la cubre con costos más altos. Algunos planes ofrecen programas de viajero que extienden la cobertura por varios meses fuera del área. Fuera del país, ni Medicare Original ni la mayoría de los planes Medicare Advantage cubren la atención, salvo situaciones excepcionales; algunos planes incluyen un beneficio suplementario limitado de emergencia en el extranjero. Las personas que pasan largas temporadas fuera de Florida deben revisar este punto antes de inscribirse, porque si residen más de seis meses consecutivos fuera del área de servicio el plan debe darles de baja.

CMS califica cada año los planes Medicare Advantage y de la Parte D en una escala de una a cinco estrellas, con base en decenas de medidas de calidad clínica, experiencia del afiliado, quejas, desafiliación y servicio al cliente. Las calificaciones para 2027 estarán disponibles en Medicare.gov alrededor del 8 de octubre de 2026, según la hoja informativa de los CMS. Un plan de cinco estrellas puede recibir inscripciones durante casi todo el año gracias al período especial de cinco estrellas y un plan con menos de tres estrellas durante tres años consecutivos es señalado como de bajo desempeño. Las estrellas son un indicador útil de la calidad general de la organización, pero no sustituyen la revisión de la red, del formulario y de los costos, porque un plan bien calificado puede no incluir a los médicos de la persona

Sí. Durante el período de inscripción anual, del 15 de octubre al 7 de diciembre y durante el período de inscripción abierta de Medicare Advantage que va del 1 de enero al 31 de marzo, el afiliado puede regresar a Medicare Original e inscribirse en un plan independiente de medicamentos. La dificultad práctica está en la póliza Medigap: fuera del período de emisión garantizada, las aseguradoras de Medigap en Florida pueden evaluar el historial médico y negar la cobertura o cobrar más. La ley federal otorga un derecho de prueba: quien se inscribió en Medicare Advantage al cumplir 65 años y regresa a Medicare Original dentro de los primeros doce meses tiene derecho a comprar cualquier póliza Medigap sin evaluación médica, y quien dejó una póliza Medigap para probar Medicare Advantage por primera vez puede recuperar esa misma póliza, si la aseguradora todavía la vende, dentro de los doce meses siguientes. Esta decisión debe planificarse con cuidado, porque pasado ese plazo la vuelta a Medicare Original puede quedar sin la protección de Medigap.

Cada plan de Medicare Advantage está obligado a enviarle antes del 30 de septiembre el Aviso Anual de Cambios (ANOC), que detalla las modificaciones de primas, copagos, máximo gasto de bolsillo, formulario, red y beneficios suplementarios para el año siguiente, y la Evidencia de Cobertura (EOC), que es el contrato completo del plan. Los planes cambian todos los años: en 2027, según el análisis del archivo de planes de los CMS, el límite mediano de gasto de bolsillo subió 600 dólares, y en Florida la oferta se redujo de 611 a 560 planes. Leer el ANOC entre octubre y noviembre es la única manera de saber si el plan actual sigue siendo adecuado antes de que termine el período de inscripción anual el 7 de diciembre. Las personas que no revisan su ANOC suelen enterarse de los cambios en enero, cuando ya no pueden corregirlos salvo mediante el período de inscripción abierta de Medicare Advantage.

Quien no se inscribe en la Parte B cuando es elegible por primera vez y no tiene cobertura acreditable de un empleador activo paga una penalidad permanente del 10 por ciento de la prima estándar por cada período completo de doce meses de retraso, y debe esperar al período general de inscripción, del 1 de enero al 31 de marzo, con cobertura a partir del mes siguiente a la solicitud. En la Parte D, la penalidad es del 1 por ciento de la prima base nacional por cada mes sin cobertura acreditable de medicamentos después del período inicial, y también es permanente. La cobertura de un empleador con veinte o más empleados, mientras la persona o su cónyuge sigue trabajando, permite posponer la Parte B sin penalidad; la cobertura de COBRA y la de un plan del Mercado de Seguros no lo permiten.

Por ley, todo plan Medicare Advantage debe cubrir todos los servicios que cubren la Parte A y la Parte B, con la única excepción del cuidado de hospicio, que sigue siendo pagado por Medicare Original aun para los afiliados a Medicare Advantage. Lo que cambia es la estructura de los costos compartidos. En Medicare Original, en 2026, el deducible hospitalario es de 1,736 dólares por período de beneficios, el coaseguro diario es de 434 dólares entre los días 61 y 90, de 868 dólares por cada día de reserva de por vida, y de 217 dólares por día entre los días 21 y 100 en un centro de enfermería especializada. Un plan Medicare Advantage, en cambio, suele cobrar un copago fijo por día durante los primeros días de hospitalización y luego nada, y copagos definidos por consulta y por servicio. Comparar los dos modelos exige proyectar un año con uso intensivo de servicios, no solo un año saludable.

No. Los planes Medicare Advantage no pueden negar la inscripción, cobrar una prima distinta ni limitar los beneficios por el estado de salud, el historial médico o la edad del solicitante. La única condición de elegibilidad relacionada con la salud es la propia de los planes de necesidades especiales, que exigen un diagnóstico, una institucionalización o la doble elegibilidad para poder inscribirse, y ello como requisito de acceso, no como motivo de rechazo. Desde el 1 de enero de 2021, las personas con enfermedad renal en etapa terminal también pueden inscribirse en cualquier plan Medicare Advantage. Las primas de Medicare Advantage son comunitarias, es decir, iguales para todos los afiliados del mismo plan sin importar la edad o la salud.

No. Los planes Medicare Advantage no pueden negar la inscripción, cobrar una prima distinta ni limitar los beneficios por el estado de salud, el historial médico o la edad del solicitante. La única condición de elegibilidad relacionada con la salud es la propia de los planes de necesidades especiales, que exigen un diagnóstico, una institucionalización o la doble elegibilidad para poder inscribirse, y ello como requisito de acceso, no como motivo de rechazo. Desde el 1 de enero de 2021, las personas con enfermedad renal en etapa terminal también pueden inscribirse en cualquier plan Medicare Advantage. Las primas de Medicare Advantage son comunitarias, es decir, iguales para todos los afiliados del mismo plan sin importar la edad o la salud.

Medicare paga a cada plan una cantidad mensual fija por afiliado, llamada capitación, calculada a partir de un punto de referencia del condado y ajustada por el riesgo de salud de cada persona. Cuando el plan presenta una oferta inferior al punto de referencia, retiene una parte de la diferencia como reembolso, que debe destinar a reducir costos compartidos o a financiar beneficios suplementarios; los planes con mejores calificaciones de estrellas reciben pagos adicionales. Este mecanismo explica por qué muchos planes pueden ofrecer cobertura dental o de la vista sin prima adicional. También explica por qué las ofertas cambian cada año: el Anuncio de Tarifas que los CMS publican cada abril, junto con la cobertura y las redes, determina lo que cada plan puede financiar. Según KFF, en 2026 los pagos a Medicare Advantage son aproximadamente un 14 por ciento superiores por persona a lo que Medicare Original gastaría por beneficiarios comparables.

Para tener derecho a la Parte A sin prima, la persona debe haber acumulado 40 trimestres de trabajo con aportes a Medicare, propios o de su cónyuge. Los residentes permanentes con menos trimestres pueden comprar la Parte A y la Parte B después de cinco años continuos de residencia legal en los Estados Unidos; en 2026, la prima de la Parte A para quienes tienen menos de 30 trimestres es de 565 dólares mensuales y para quienes tienen entre 30 y 39 trimestres es de 311 dólares. Es importante saber que la ley presupuestaria federal de julio de 2025 (Public Law 119-21) restringe la elegibilidad para Medicare a los ciudadanos, a los residentes permanentes, a los migrantes de los Pactos de Libre Asociación y a los entrantes cubanos y haitianos; para las personas con otros estatus legales que ya estaban inscritas, la ley establece un plazo de transición de dieciocho meses desde su promulgación, de modo que su cobertura termina a comienzos de 2027. Cualquier persona en esta situación debe revisar su caso con la agencia antes de que concluya ese plazo.

No. Las pólizas Medigap están diseñadas para complementar Medicare Original y es ilegal que una aseguradora venda una póliza Medigap a una persona inscrita en Medicare Advantage, salvo que esta vaya a regresar a Medicare Original. Quien tiene una póliza Medigap y se inscribe en Medicare Advantage debe cancelar la póliza Medigap, pues no le aportará ningún beneficio y seguirá cobrándole la prima. La decisión de cancelar Medigap tiene consecuencias importantes porque, como se explicó, fuera del derecho de prueba de doce meses la persona puede no poder recuperarla sin evaluación médica. Por ello, el cambio de Medigap a Medicare Advantage debe hacerse únicamente después de comparar los costos totales de ambos modelos y la estabilidad de la red del plan elegido.

Con Medicare Original sin Medigap, una hospitalización de cinco días en 2026 supone el deducible de 1,736 dólares de la Parte A, más el 20 por ciento de los honorarios médicos de la Parte B después del deducible de 283 dólares, sin ningún límite anual; si durante el año hay quimioterapia, diálisis o cirugías ambulatorias, el 20 por ciento puede sumar decenas de miles de dólares. Con una póliza Medigap, la mayor parte de esos costos queda cubierta a cambio de una prima mensual. Con Medicare Advantage, la misma hospitalización genera el copago diario del plan durante los primeros días, generalmente entre varios cientos de dólares por día, y los copagos de los servicios ambulatorios, pero el total del año nunca supera el máximo gasto de bolsillo del plan, que en 2026 no puede exceder 9,250 dólares dentro de la red y en 2027 no puede exceder 9,850 dólares. El análisis correcto compara la suma de primas más costos de uso en un año de enfermedad grave en cada modelo.

El procedimiento recomendado consta de seis pasos en este orden. Primero, confirmar que el médico de atención primaria, los especialistas y el hospital de preferencia estén en la red del plan específico, no solo de la aseguradora. Segundo, verificar cada medicamento en el formulario del plan, con su nivel, sus restricciones y su costo en la farmacia habitual. Tercero, comparar el máximo gasto de bolsillo y los copagos de hospitalización, consultas con especialistas, pruebas de imagen y atención de urgencia. Cuarto, revisar la prima, si la hay, y la reducción de la prima de la Parte B, si se ofrece. Quinto, consultar la calificación de estrellas. Sexto, evaluar los beneficios suplementarios según el uso real que la persona les dará. El Buscador de Planes de Medicare.gov se actualiza con la información de 2027 desde el 1 de octubre de 2026 y permite comparar todos estos elementos con los medicamentos y la farmacia de la persona.

Un agente que comercializa planes Medicare Advantage debe tener licencia estatal de seguros de salud, estar nombrado por cada aseguradora que representa y aprobar cada año la certificación de Medicare y la capacitación de cada producto. Las reglas federales de mercadeo exigen que, antes de una reunión de ventas, el beneficiario firme un documento de alcance de la cita (Scope of Appointment) que limita los productos que pueden discutirse, y que entre la firma y la reunión transcurran al menos 48 horas, salvo excepciones como una visita espontánea o la cercanía de un plazo de inscripción. Las llamadas de ventas y de inscripción deben grabarse íntegramente y conservarse diez años. El agente no puede contactar al beneficiario sin su consentimiento previo, no puede ofrecer regalos de valor significativo ni usar lenguaje que sugiera afiliación con el gobierno, y debe entregar el aviso obligatorio sobre las organizaciones de mercadeo de terceros que aparece al final de esta publicación. La compensación del agente la paga la aseguradora y está limitada por los CMS; el beneficiario no paga nada por sus servicios.