Los seguros de salud individuales en Estados Unidos son planes médicos que las personas pueden adquirir para obtener cobertura médica para sí mismos y sus familias. Estos seguros son comprados directamente por el individuo y no están proporcionados por un empleador.
El funcionamiento de los seguros de salud individuales implica varios aspectos importantes. En primer lugar, el usuario debe seleccionar una compañía de seguros y elegir un plan que se ajuste a sus necesidades y presupuesto.
Hay una gran cantidad de compañías de seguros en el mercado, y cada una ofrece diferentes opciones de cobertura y precios.
Una vez que se ha seleccionado un plan, el asegurado por lo general, deberá pagar una prima mensual al seguro de salud. La prima es el costo fijo que se paga mensualmente para mantener la cobertura médica. Gracias al decreto llamado Affordable Care Act (ACA) este costo mensual depende única y exclusivamente de los siguientes tres factores; ingresos, edad y código de área donde el asegurado reside.
Además de la prima mensual, el individuo también tendrá que compartir costos con la compañía de seguros. Estos costos se comparten a través de los llamados copagos, deducibles, coseguros y el llamado Máximo gasto de Bolsillo
Cuando una persona necesita atención médica, debe encontrar proveedores de servicios médicos que estén dentro de la red de su compañía de seguros. La mayoría de las compañías de seguros tienen redes de proveedores con los cuales ya han establecido acuerdos de precios y cobertura médica. Si la persona visita a un proveedor dentro de la red, es más probable que la compañía de seguros cubra una parte o la totalidad de los costos médicos. Si la persona visita a un doctor fuera de la red, generalmente tendrá que pagar todos los gastos médicos relacionados con esa visita fuera de la red.
Es muy importante tener en cuenta que los seguros de salud pueden tener algunas limitaciones en términos de qué servicios están cubiertos y en qué medida estos servicios están cubiertos. Algunos planes de salud pueden cubrir solo servicios médicos básicos, mientras que otros planes pueden incluir cobertura que incluya medicamentos recetados, atención de especialistas dentro y fuera de la red y otros servicios adicionales. Además, algunos medicamentos recetados pueden requerir la aprobación previa de la compañía de seguros antes de ser cubiertos.
Es esencial tener un agente de seguros que entienda como funcionan distintos planes médicos y leer cuidadosamente los términos y condiciones del plan antes de adquirirlo, de esa forma comprender completamente cuales servicios están cubiertos, y cuáles no, cuánto se debe pagar de su bolsillo y cómo funciona el proceso de reclamaciones con los hospitales y laboratorios.
En resumen, los seguros de salud individuales en Estados Unidos pueden ser adquiridos directamente por las personas para obtener cobertura médica, pero los cuales es muy importante entender a cabalidad para evitar situaciones donde el asegurado tiene que pagar grandes cantidades de dinero innecesariamente solo por no saber cómo manejar el plan correctamente. Básicamente el individuo/familia paga una prima mensual y, a cambio de esta prima mensual, la compañía de seguros cubre una parte o la totalidad de los gastos médicos según los términos del plan seleccionado